一场心肌与时间的“赛跑”

　　“相比其他器官，心肌一旦死亡就不能再生，并且随着总缺血时间延长，死亡率也会增加，所以对于急性心肌梗死患者来说，时间就是生命。”2019年6月，在复旦大学附属中山医院胸痛中心建设成果新闻发布会上，该院副院长钱菊英表示，心脑血管疾病已成为所有死亡原因第一位的疾病，并且超过所有肿瘤的总和。而在心脑血管疾病中，冠心病危害严重，其中急性心肌梗死又是冠心病中致死率、致残率很高的疾病。

　　现有的研究表明，心肌缺血40分钟以后就开始出现梗死，3个小时后心肌梗死面积可能达57%，24小时后可达到80%左右。

　　“未来10年中国冠心病发生率会持续升高，急性心肌梗死的发生率也会急剧攀升。预计到2030年以后，中国会有2000多万的急性心肌梗死患者。”钱菊英直言，一个地区胸痛中心网络的建设程度，直接影响急性心肌梗死的救治水平。

　　不能忽视基层胸痛中心的作用  

　　“开通血管是治疗心梗最好的方式，但并非所有医院都具备这样的治疗条件，所以我国的胸痛中心分为标准版和基层版。”钱菊英告诉《中国科学报》，目前国内有近4000家医院申请胸痛中心，截至今年3月，已经有920家医疗机构获批胸痛中心。

　　目前，国内认定胸痛中心的标准主要根据《中国胸痛中心认证标准》和《中国基层胸痛中心认证标准》。

　　“千万不要忽视基层胸痛中心的作用。因为急性心梗患者在转运之前的规范化治疗、控制转运的时间，以及哪些患者需要进行溶栓治疗，这些都非常重要。”中山医院心内科副主任医师黄东说。

　　实际上，多数急性心梗患者都将“黄金时间”浪费在院外。比如，患者及家属发现症状后，并没有及时就诊，或者即便就诊也没有就近去往有救治能力的医院。

　　而当患者顺利送到医院后，医生如何在急性胸痛患者中快速、准确地识别出急性心肌梗死患者也是关键问题。

　　“这就需要多部门、多学科的配合和领导的重视及全院协调，特别是多科室的合作至关重要。”钱菊英说，中山医院于2017年成功通过胸痛中心认证，两年来该院已经摸索出全国心梗救治的“上海速度”。

　　在具体的实施细节上，中山医院急诊科副主任姚晨玲表示，医院不仅对设施的改善、胸痛中心标识进行了统一更新，还创新“虚拟挂号”把预检和首次挂号合二为一，而且不用排队，先诊疗，后付费，并且能及时做心电图检查。与此同时，还落实了高危胸痛危机值的报告，让医务人员第一时间知道哪些是高危病人。

　　高敏心肌肌钙蛋白检测的重要性  

　　采访中，中山医院检验科主任郭玮提到了一种高敏心肌肌钙蛋白T检测（hs-cTnT）对急性心梗患者的重要性。“它能更灵敏探查既往易被漏诊的微小心肌损伤，能帮助临床更早期诊断急性心肌梗死，为心梗患者赢得黄金救助时间。”

　　目前，国内很多医院选择采用床旁检测（POCT）方式，然而POCT受方法学限制，检测敏感性不足，容易出现假阴性，从而造成临床对心肌肌钙蛋白中低水平的轻微心梗和心梗早期患者的诊断出现误判，同时检测结果的稳定性不足，也使动态评估心肌肌钙蛋白变化无法完全可靠。

　　“考虑到这一点，我们仍坚持hs-cTnT检测，在切实保证结果高度灵敏性和准确性的同时，通过对检验流程的积极优化，推进检测TAT（样本周转时间）的显著加快，终于在国内率先实现大型检测分析仪20分钟内出具hs-cTnT检测报告。”郭玮说，2017年曾对国内37家大型检验科进行调查，他们都采用高敏肌钙蛋白的检测，但最后急诊检测时间平均时间在60分钟，甚至最长的检测要达到90分钟。

　　那么，中山医院检验科如何做到20分钟就出报告呢？郭玮告诉《中国科学报》，他们主要从标本类型、检测方法两方面入手。

　　比如，检验科专门为急诊医生设置一个检验界面，提供胸痛中心专用医嘱包，医生可以最快速度找到心肌肌钙蛋白的申请；在抽血窗口设置优先照顾胸痛病人的标识，胸痛病人可以最早获得样本的采集；随后，进入到抽血的环节，会为抽血工作人员提供标识设置并放置按铃，方便他们最快锁定胸痛标本；而胸痛标本在电脑系统里会有弹框提示，工作人员会立即处理，并进行自动编号，省去了更多时间。

　　之后，在离心环节，医院专门有一个小型的、专供胸痛标本的离心机，从启动到结束只需1.5分钟。标本要上机检测时间是9分钟，检验科对每一个胸痛标本都跟随一个闹钟，闹钟一响，工作人员就可以立刻过来处理胸痛患者的结果。

　　“可以说，20分钟已经是一个非常难实现的指标，因为全世界做到60分钟出报告的也只有三分之一或者最多二分之一。”中山医院检验科教授潘柏申说。

　　当然，并不是所有的急性心肌梗死的患者都必须等待hs-cTnT检测结果。黄东表示，如果心电图提示ST段抬高，且患者临床症状符合急性心肌梗死，那么基本可以确诊并进行下一步治疗。而对于那些ST段不抬高，且急性心肌梗死症状不典型的患者，则需要等待hs-cTnT的结果。

　　胸痛中心建设不会一帆风顺  

　　如果说技术并不是一所医疗机构建设胸痛中心的难题，那么管理则会成为绕不过去的“坎”。

　　“综合性医院急诊要面对很多其他疾病导致的紧急状况，如何从众多的病人里有效筛出致命性胸痛、特别是急性心肌梗死患者是一个难题。”中山医院医务处处长孙湛表示，如果医院在管理上没有突破的话，即使技术水平达到了，最终的诊疗效果也未必能让人满意，达到胸痛中心建设的标准。

　　孙湛表示，在胸痛中心前期准备工作中，医务处需要积极组织各方协调会，对于胸痛中心整个流程进行判断，对每个流程可能涉及到的职能部门和业务科室所需要做的事情，详细地进行原因分析及对策总结，分别列出需要改进的地方。

　　在流程再造方面，急诊就诊流程需要优化，把胸痛患者从普通的急诊病人就诊流程当中剥离开来并进行分离，所需要做检查内容都做相应的设计，专门为胸痛的患者设立专门的胸痛号，从挂号开始就进行区分，同时在医生工作站里为胸痛患者设置独立的检查以及紧急用药的医嘱包，让其能够快速、准确地进行自我检查和初步的药物治疗。

　　“时钟统一也必不可少。”孙湛说，如果时钟不统一，院内所有数据的比较就没有意义。“我们医院采用了GPS时钟来进行统一授时、同步服务，所有和胸痛相关的诊室都做到了完全的时钟统一。”

　　而在如何提升胸痛中心的质量控制方面，孙湛表示，医院应该主要通过联合例会、典型病例讨论会、质量分析会等方式来完成。

　　如今，随着大数据在医疗领域的发展，孙湛期望，通过大数据智能化采集信息，结合结构化病史，进入人工智能系统分析得到一定的结论，再与医生经验相结合，通过智能化辅助医生，快速、准确地对患者进行诊断。

　　作者：张思玮

　　来源：中国科学报 2019年6月17日

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